吉医保管字[2007]32号
省直各参保单位：
为进一步加强医疗保险服务管理，查处医疗保险违规行为，保证基金合理使用，鼓励公民、法人和其它组织积极举报，对举报有功人员进行合理奖励，发挥社会监督作用，我局制定了《吉林省省直医疗保险举报违规事件有功人员奖励办法》，现印发给你们，望遵照执行。
二○○七年七月十一日
吉林省省直医疗保险举报违规事件有功人员奖励办法
第一章总则
第一条根据《吉林省劳动保障监察条例》（吉林省第十届人民代表大会常务委员会公告第七号），制定本办法。
第二条本办法适用于吉林省社会医疗保险管理局（以下简称省医保局）受理并直接查处医疗保险违规行为的举报事件。
第三条省医保局负责对举报事件进行调查，对违规事件实施处理，按本办法的规定对举报有功人员进行奖励。
举报有功人员（以下简称举报人）是指以书面材料、信函（含电子邮件）、电话、电报、传真、面谈或其它方式向省医保局举报定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和参保人员的医疗保险违规行为，且举报情况经查证属实的公民、法人和其它组织。
第二章举报奖励范围、等级及标准
第四条举报下列医疗保险违规行为之一的，属于本办法奖励范围：
（一）个人冒用、伪造、变造、出借、出售医疗保险凭证的；
（二）使用社会保障卡以药换药、以药换物、兑换现金等骗取医疗保险基金的；
（三）使用社会保障卡购买并囤积或者倒卖药品和器械的；
（四）挂床住院、冒名就医，骗取医疗保险基金的；
（五）定点机构对超出基本医疗保险药品、诊疗目录和服务设施范围及标准的医疗费用，变相使用医疗保险基金结算的；
（六）定点机构或者个人，以伪造或者变造医疗文书、票据等手段骗取医疗保险基金的；
（七）违反物价收费规定、擅自提高收费标准、任意增加收费项目、分解收费，增加医疗保险基金支出或参保人员个人负担的；
（八）其他严重违反医疗保险规定，侵害参保人员合法权益，侵占医疗保险基金的。
第五条根据举报人提供的证据与违规行为事实相符合的程度及举报人的配合程度，将举报奖励分为三个等级：
（一）一级：能详细提供被举报人及违规行为事实，直接掌握物证、书证并直接协助调查活动，举报情况与违规事实完全相符。
（二）二级：能提供被举报人违规事实，已掌握部分物证、书证并协助调查活动，举报情况与违规事实相符。
（三）三级：不能提供被举报人及违规行为事实的详细情况，仅能提供调查线索且不直接协助调查活动，举报情况与违规事实基本相符。
第六条对举报人按照第五条规定的举报奖励等级和省医保局查处的违规金额、追加罚款的一定比例，一次性给予奖励。具体奖励标准为：一级15%、二级10%、三级5%。
每起案件的举报奖励总金额原则上最低不低于200元，最高不超过2万元。
第三章举报人奖励资金的发放及监督
第七条举报奖励对象仅限于实名举报，举报人必须在省医保局首次受理当次举报时，提供真实的姓名、身份和有效的联系方式，匿名举报的不能领取举报奖励资金。
第八条省医保局组成举报有功人员奖励等级审核小组（以下简称奖审组），举报奖励级别由奖审组负责认定。
第九条举报奖励资金由省医保局发放。省医保局应在调查处理结束后7个工作日内，将《举报违规事件处理通知书》加盖印章，附简要违规事件介绍，同时填写《医疗、工伤、生育保险违规事件举报奖励申请表》，提交奖审组。
审定举报奖励等级及确定奖励金额，于15日内通知举报人到指定地点领取奖金。受奖励的举报人应当自接到通知之日起30日内到指定地点领取奖金，逾期未领者，视为自动放弃。
第十条举报人在领取奖金时，省医保局应当有两名以上工作人员在场，并如实填写《医疗、工伤、生育保险违规事件举报奖励付款专用凭证》。《医疗、工伤、生育保险违规事件举报奖励申请表》和《医疗、工伤、生育保险违规事件举报奖励付款专用凭证》作为保密件保管。财务凭证只注明事件名称、编号和举报奖金数额及审批人、经办人的签名，不填写举报内容和举报人姓名及身份。
第十一条同一事件被多次举报内容相同的，奖励第一举报人，举报顺序以省医保局受理举报的时间为准；但其他举报人提供的证据对查清违规行为有直接作用的，也可以酌情给予奖励。
第十二条两人以上（含两人）联名举报同一案件的，按一个事件进行奖励。奖金平均分配或由举报人自行协商分配比例。同一事件举报人只能奖励一次，不得重复奖励。
第四章举报人的保护及责任
第十三条举报管理工作人员与举报事项有直接利害关系的，应当回避。
第十四条省医保局及举报单位相关工作人员在举报管理工作中必须严格遵守保密制度：
（一）举报的受理、登记、办理等各个环节，应当依照国家有关法律、法规严格保密，并建立健全工作责任制，不得私自摘抄、复制、扣压、销毁举报材料；
（二）严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等情况；严禁将举报情况透露给被举报人；
（三）调查核实情况时，不得出示举报材料原件或复印件，不得暴露举报人；
（四）宣传报道和奖励举报有功人员，除本人同意外，不得公开举报人的姓名、单位。
第十五条举报人应对所举报的事实负责。对借举报之名故意捏造事实诬告陷害他人或以举报之名制造事端，进行不正当竞争的，省医保局有权提请有关机关，依法追究其法律责任。
第十六条省医保局职工违反本办法第十四条规定的，应给予相应的行政处分，涉嫌构成犯罪的，移送有关部门追究刑事责任。
第五章附则
第十七条本办法同时适用于吉林省省直工伤、生育保险及离休干部、二等乙级以上革命伤残军人医疗费用统筹。
第十八条本办法由省医保局负责解释。
第十九条本办法自公布之日起施行。
主题词：医疗保险违规举报奖励办法通知
抄报：省劳动保障厅、省财政厅、省审计厅
抄送：定点医疗机构、定点零售药店
吉林省社会医疗保险管理局 2007年7月11日印发
